‘จ่ายร่วม’ ไม่น่ากลัวเท่า ‘จ่ายเต็ม’ เข้าใจเงื่อนไข Copayment เกณฑ์ใหม่ประกันสุขภาพที่ต้องรู้

Copayment คืออะไร ? ทำไมต้องจ่ายร่วม ?

นี่คือคำถามที่สร้างความสงสัยให้ใครหลายคนทันที โดยเฉพาะคนที่กำลังจะตัดสินใจทำประกันสุขภาพ หลังจากรู้ว่าสมาคมประกันชีวิตไทยได้กำหนดหลักเกณฑ์ ‘ส่วนจ่ายร่วม’ หรือ ‘Copayment’ ในปีต่อ เป็นเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

เพื่อช่วยตอบทุกข้อสงสัยเกี่ยวกับเงื่อนไข ‘Copayment’ ในบทความนี้ LIVE TO LIFE จึง สรุปสาระสำคัญของหลักเกณฑ์ ‘ส่วนจ่ายร่วม’ ไว้ให้ทุกคนได้อ่านแบบเข้าใจง่าย เหมาะสำหรับคนที่กำลังวางแผนทำประกันสุขภาพ เพราะช่วยให้ใช้ประโยชน์จากประกันสุขภาพอย่างเหมาะสม หมดกังวลเรื่อง ‘Copayment’

เงื่อนไข Copayment 3 กรณีที่ต้องรู้

เราทุกคนต่างรู้กันดีว่า ความเจ็บป่วยและอุบัติเหตุเป็นเรื่องที่ไม่อาจคาดเดาได้ การมีประกันสุขภาพที่คุ้มครองครอบคลุมจึงช่วยกระจายความเสี่ยงเรื่องค่ารักษาพยาบาลไม่ให้เราต้องแบกรับค่าใช้จ่ายเอง แต่ปัญหาที่ผ่านมา คนส่วนใหญ่มักเลือกแอดมิท (Admit) หรือนอนค้างคืนที่โรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยในจากอาเจ็บป่วยเล็ก ๆ น้อย ๆ ส่งผลให้อัตราการเคลมค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นเกินกว่าความเป็นจริง

ประกอบกับภาวะเงินเฟ้อ ในปัจจุบัน ที่ทุกประเทศทั่วโลกกำลังเผชิญหน้ากับปัญหา Health Inflation หรือ อัตราเงินเฟ้อด้านต้นทุนการดูแลสุขภาพ ซึ่งเพิ่มสูงขึ้นต่อเนื่องอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ส่งผลให้แนวโน้มอัตราเบี้ยประกันสุขภาพทั้งระบบต้องปรับสูงขึ้น หากไม่หาหนทางแก้ปัญหาและรับมืออย่างเหมาะสม อาจทำให้เกิดอุปสรรคและข้อจำกัดในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ในอนาคตอันใกล้ได้

เพื่อแก้ไขปัญหาในเรื่องนี้ ซึ่งจะช่วยสร้างสมดุลให้คนไทยสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพ โดยที่เบี้ยประกันสุขภาพไม่สูงจนเกินไป และได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลอย่างทั่วถึงและยั่งยืน สมาคมประกันชีวิตไทย จึงพัฒนารูปแบบประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข ‘ส่วนจ่ายร่วม’ หรือ ‘Copayment’ ขึ้นมา ซึ่งการจะเข้าหลักเกณฑ์ Copayment แบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้

กรณี 1 : การเคลมค่ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) จากการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 3 ข้อนี้จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไป

• จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/ปีกรมธรรม์
• อัตราเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
• อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย หมายถึง อาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล เช่น ปวดหัว, กล้ามเนื้ออักเสบ, ภูมิแพ้, เวียนศีรษะ, ไข้ไม่ระบุสาเหตุ, ไข้หวัดใหญ่, ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน, ท้องเสีย, โรคกระเพาะอาหารอักเสบ และกรดไหลย้อน อาการเจ็บป่วยเล็กน้อยโดยทั่วไปมีลักษณะให้สังเกตได้ง่าย ๆ คือ
  • อาการไม่รุนแรง เพราะเป็นอาการเจ็บป่วยที่ไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว
  • พบได้บ่อยและเป็นได้ง่าย เพราะเกิดขึ้นกับคนทุกเพศทุกวัย
  • รักษาง่ายและหายได้เอง เพราะเป็นอาการไม่รุนแรง รักษาได้ด้วยยาสามัญประจำบ้าน หรือสามารถฟื้นตัวจากอาการป่วยได้เองด้วยภูมิคุ้มกันของร่างกาย
  • ไม่มีข้อบ่งชี้ในการมีภาวะแทรกซ้อน

กรณี 2 : การเคลมค่ารักษาผู้ป่วย (IPD) จากการเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 3 ข้อนี้จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไป

• จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/ปีกรมธรรม์
• อัตราเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
• การเคลมค่ารักษาพยาบาลอาการเจ็บป่วยโรคทั่วไป หมายถึง โรคใด ๆ ที่ไม่ใช่การผ่าตัดใหญ่ โรคร้ายแรง และไม่ใช่อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ให้นับรวมเป็นการเจ็บป่วยทั่วไปทั้งหมด

กรณี 3 : เข้าเงื่อนไขทั้งกรณี 1 และกรณี 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไป

ถึงตรงนี้ หลายคนอาจสงสัยเพิ่มอีกว่า ถ้าหากเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว จะมีผลตลอดไปในทุกปีกรมธรรม์หรือไม่ ?

คำตอบคือ Copayment ไม่ใช่การจ่ายร่วมตั้งแต่บาทแรกและไม่ใช่เงื่อนไขถาวร จะขึ้นอยู่กับการเคลมค่ารักษาพยาบาลของผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพ โดยบริษัทประกันจะพิจารณาใหม่ในทุก ๆ รอบปีกรมธรรม์ หากปีกรมธรรม์ใดไม่เข้าเงื่อนไข Copayment ทุกกรณี ผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพก็ไม่ต้องจ่ายร่วมในปีกรมธรรม์ถัดไปนั่นเอง

จ่ายร่วมแต่มั่นคงระยะยาว

ขอย้ำอีกที หากเข้าใจเงื่อนไข Copayment อย่างครบถ้วน ก็ไม่มีอะไรน่ากลัวหรือน่ากังวล ถึงแม้ว่าจะเป็นหลักเกณฑ์ใหม่ที่ทำให้ผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน แต่ไม่ได้เกิดขึ้นกับทุกคนทันที เพราะขึ้นอยู่กับการเคลมที่ต้องเข้าเงื่อนไขเท่านั้น ซึ่งเป็นเรื่องที่ทุกคนสามารถบริหารจัดการได้ เพื่อไม่ให้การเคลมค่ารักษาพยาบาลเข้าเงื่อนไข Copayment

หลักเกณฑ์ ‘ส่วนจ่ายร่วม’ หรือ ‘Copayment’ นี้ ยังช่วยสร้างระบบประกันสุขภาพที่มั่นคง ซึ่งส่งผลดีกับทุกคนในระยะยาวทั้ง สร้างความตระหนักรู้ในการใช้บริการด้านการแพทย์ เพราะ Copayment ทำให้ผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพจะคิดไตร่ตรองมากขึ้นว่าอาการเจ็บป่วยที่กำลังเป็นอยู่นั้นรุนแรงมากพอที่จะต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือไม่ และใช้บริการด้านการแพทย์ตามความจำเป็น พร้อมกับหันมาใส่ใจและดูแลสุขภาพตัวเองให้แข็งแรงอยู่เสมอมากขึ้น

รวมถึง สร้างความยั่งยืนให้ระบบประกันสุขภาพ เพราะหนึ่งในปัญหาที่ทำให้คนจำนวนมากยกเลิกการต่อสัญญากรมธรรม์ประกันสุขภาพ คือ จ่ายเบี้ยประกันต่อไปไม่ไหว Copayment จึงช่วยลดความเสี่ยงและแก้ไขปัญหาในเรื่องนี้ เพราะในเมื่อบริษัทประกันไม่ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายที่สูงเกินจำเป็น ก็จะสามารถกำหนดเบี้ยประกันสุขภาพให้อยู่ในระดับที่สมเหตุสมผล เพิ่มโอกาสให้ทุกคนเข้าถึงประกันสุขภาพได้มากขึ้นด้วย

ท้ายที่สุดแล้ว สิ่งสำคัญของเรื่องนี้ คือ การทำความเข้าใจเงื่อนไขต่าง ๆ อย่างละเอียด และเลือกแผนประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับความต้องการและความสามารถในการชำระเบี้ยประกัน เพราะจะทำให้ได้รับความคุ้มครองและผลประโยชน์จากประกันสุขภาพที่ตอบโจทย์การใช้ชีวิตของตนเอง

อ้างอิง

• สมาคมประกันชีวิตไทย. (มกราคม 2568). รู้ทันอย่างไม่ตระหนกกับ “ส่วนจ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย”. วารสารประกันชีวิต, 013/2568, 2-13.